Questão Comentada #17: cláusulas abusivas

Autor Arnaldo Bruno

Rafael Magagnin

Questão foi cobrada na primeira fase do TJ-BA e antecipada no material de Reta Final do Mege
Questão foi cobrada na primeira fase do TJ-BA e antecipada no material de Reta Final do Mege
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É hora de analisarmos mais uma questão cobrada em primeira fase de concurso para a Magistratura Estadual. Desta vez, trataremos sobre as cláusulas abusivas.
 
Tal tema foi abordado no concurso para o Tribunal de Justiça da Bahia (TJ-BA). A questão era:
 
17. A respeito de cláusulas abusivas, prescrição, proteção contratual e relação entre consumidor e planos de saúde, assinale a opção correta, de acordo com o entendimento jurisprudencial do STJ.
 
(A)
A operadora de plano de saúde pode estabelecer, no contrato, as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente, exceto se tal tratamento não constar na lista de procedimentos da ANS.

(B) Uma das condições para que o reajuste de mensalidade de plano de saúde individual fundado na mudança de faixa etária do beneficiário seja válido é que os percentuais aplicados sejam razoáveis, baseados em estudos atuariais idôneos, e não onerem excessivamente o consumidor nem discriminem o idoso.

(C) Na vigência dos contratos de seguro de assistência à saúde, a pretensão condenatória decorrente da declaração de nulidade de cláusula de reajuste neles prevista prescreve em um ano.

(D) É abusiva a cláusula contratual de coparticipação na hipótese de internação superior a trinta dias em razão de transtornos psiquiátricos, por restringir obrigação fundamental inerente à natureza do contrato.

(E) A operadora de plano de saúde, em razão da sua autonomia, será isenta de responsabilidade por falha na prestação de serviço de hospital conveniado.
 
 
E então? Você já sabe a resposta? Vamos comentar cada uma das assertivas.
 
(A) INCORRETA. O rol da ANS configura cobertura mínima que as operadoras de planos de saúde devem ofertar aos beneficiários. Trata-se de entendimento veiculado em diversos julgados do STJ.
 
Ex.: Está firmada a orientação de que é inadmissível a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento médico voltado à cura de doença coberta pelo contrato sob o argumento de não constar da lista de procedimentos da ANS, pois este rol é exemplificativo, impondo-se uma interpretação mais favorável ao consumidor. (AgInt no AREsp 1328258/AL, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 03/12/2018, DJe 06/12/2018)
 
O fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo, não se admitindo restrição imposta no contrato de plano de saúde quanto à obtenção de tratamento necessário à completa recuperação da saúde do beneficiário. (AgInt no AgInt no AREsp 1134753/CE, Rel. Ministro LÁZARO GUIMARÃES (DESEMBARGADOR CONVOCADO DO TRF 5ª REGIÃO), QUARTA TURMA, julgado em 22/05/2018, DJe 30/05/2018)
 
(B) CORRETA. Esta alternativa foi indicada no material de Reta Final da turma para o TJ-BA.
Trata-se de entendimento consolidado pelo STJ em sede de Recurso Repetitivo (Info 588).
 
RECURSO ESPECIAL REPETITIVO. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. MODALIDADE INDIVIDUAL OU FAMILIAR. CLÁUSULA DE REAJUSTE DE MENSALIDADE POR MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA. LEGALIDADE. ÚLTIMO GRUPO DE RISCO. PERCENTUAL DE REAJUSTE. DEFINIÇÃO DE PARÂMETROS. ABUSIVIDADE. NÃO CARACTERIZAÇÃO. EQUILÍBRIO FINANCEIRO-ATUARIAL DO CONTRATO.
 
2. A cláusula de aumento de mensalidade de plano de saúde conforme a mudança de faixa etária do beneficiário encontra fundamento no mutualismo (regime de repartição simples) e na solidariedade intergeracional, além de ser regra atuarial e asseguradora de riscos.
 
4. Para que as contraprestações financeiras dos idosos não ficassem extremamente dispendiosas, o ordenamento jurídico pátrio acolheu o princípio da solidariedade intergeracional, a forçar que os de mais tenra idade suportassem parte dos custos gerados pelos mais velhos, originando, assim, subsídios cruzados (mecanismo do community rating modificado).
 
6. A norma do art. 15, § 3º, da Lei nº 10.741/2003, que veda "a discriminação do idoso nos planos de saúde pela cobrança de valores diferenciados em razão da idade", apenas inibe o reajuste que consubstanciar discriminação desproporcional ao idoso, ou seja, aquele sem pertinência alguma com o incremento do risco assistencial acobertado pelo contrato.
 
8. A abusividade dos aumentos das mensalidades de plano de saúde por inserção do usuário em nova faixa de risco, sobretudo de participantes idosos, deverá ser aferida em cada caso concreto. Tal reajuste será adequado e razoável sempre que o percentual de majoração for justificado atuarialmente, a permitir a continuidade contratual tanto de jovens quanto de idosos, bem como a sobrevivência do próprio fundo mútuo e da operadora, que visa comumente o lucro, o qual não pode ser predatório, haja vista a natureza da atividade econômica explorada: serviço público impróprio ou atividade privada regulamentada, complementar, no caso, ao Serviço Único de Saúde (SUS), de responsabilidade do Estado.
 
10. TESE para os fins do art. 1.040 do CPC/2015: O reajuste de mensalidade de plano de saúde individual ou familiar fundado na mudança de faixa etária do beneficiário é válido desde que (i) haja previsão contratual, (ii) sejam observadas as normas expedidas pelos órgãos governamentais reguladores e (iii) não sejam aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios que, concretamente e sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso. (REsp 1568244/RJ, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 14/12/2016, DJe 19/12/2016).
 
(C) INCORRETA. Esta alternativa foi indicada no material de Reta Final da turma para o TJ-BA.
Prazo de 03 anos para ação declaratória de nulidade de reajuste de plano ou seguro de assistência à saúde ainda vigente. Trata-se de entendimento solidificado pelo STJ em sede de recurso repetitivo.
 
Cuidando-se de pretensão de nulidade de cláusula de reajuste prevista em contrato de plano ou seguro de assistência à saúde ainda vigente, com a consequente repetição do indébito, a ação ajuizada está fundada no enriquecimento sem causa e, por isso, o prazo prescricional é o trienal de que trata o art. 206, § 3º, IV, do Código Civil de 2002.
 
Na vigência dos contratos de plano ou de seguro de assistência à saúde, a pretensão condenatória decorrente da declaração de nulidade de cláusula de reajuste nele prevista prescreve em 20 anos (art. 177 do CC/1916) ou em 3 anos (art. 206, § 3º, IV, do CC/2002), observada a regra de transição do art. 2.028 do CC/2002. (REsp 1360969/RS, Rel. Ministro MARCO BUZZI, Rel. p/ Acórdão Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 10/08/2016, DJe 19/09/2016).
 
(D) INCORRETA. Esta alternativa foi indicada no material de Reta Final da turma para o TJ-BA.
Como regra, são lícitas (não abusivas) as cláusulas constantes em planos de saúde que estabeleçam o regime de coparticipação, desde que não caracterize o financiamento integral do procedimento por parte do usuário ou fator restritivo severo ao acesso aos serviços;
 
Info 634 STJ 2018 – Segunda Seção
Não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente contratada e informada ao consumidor para a hipótese de internação superior a 30 (trinta) dias decorrentes de transtornos psiquiátricos.

 
Inicialmente, cumpre salientar que o art. 12, II, "a" da Lei n. 9.656/1998, veda às operadoras de plano de saúde a limitação de prazo, valor máximo e quantidade de cobertura de internações hospitalares. Contudo, o art. 16, inc. VIII da mesma lei, determina que conste em qualquer modalidade de produto, serviço ou contrato de assistência médica, hospitalar e odontológica, com clareza, "a franquia, os limites financeiros ou o percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica". (EAREsp 793.323-RJ, Rel. Min. Nancy Andrighi, por unanimidade, julgado em 10/10/2018, DJe 15/10/2018).
 
(E) INCORRETA. Esta alternativa foi indicada no material de Reta Final da turma para o TJ-BA.
O plano de saúde responde solidariamente, com hospitais e médicos credenciados, pelo dano causado ao paciente. (STJ, AgInt no AREsp 986.140, T4, Rel. Ministra Isabel Gallotti, DJe 22/05/2017 e inúmeros outros precedentes).
 
É importante atentar à diferença estabelecida pelo STJ:
 
- Seguros saúde - há livre escolha pelo beneficiário/segurado de médicos e hospitais, com reembolso das despesas no limite da apólice. Não se poderá falar em responsabilidade da seguradora pela má prestação do serviço; a responsabilidade será direta do médico e/ou hospital, se for o caso.
 
- Contratos de planos de saúde - é fundado na prestação de serviços médicos e hospitalares próprios e/ou credenciados, no qual a operadora de plano de saúde mantém hospitais e emprega médicos ou indica um rol de conveniados. Há responsabilidade solidária e objetiva pela má prestação do serviço.
 
A correta é a alternativa B.
 
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